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1死2伤，大同一冷库发生窒息事故，调查报告公布
12月6日，大同市平城区政府网公布了《关于<大同市平城区天成冷库服务部“3·15”窒息事故调查报告>的批复》(平城政发〔2021〕36号）。
批复中的调查报告显示，2021年3月15日8时左右，大同市第三粮食储备库有限公司院内小杂粮批发市场区天成冷库服务部发生一起窒息事故， 造成 1人死亡，2人受伤。直接经济损失约150万元左右。事故发生后，市、区领导高度重视，第一时间赶赴现场，组织指挥救援，经现场紧急处置，受伤人员及时送到市第三人民医院抢救和治疗。
事故原因及性质
（一）直接原因：制冷机组无动力低压循环桶 1#下供液阀进液铜管φ16 变φ 19 处铜管焊口开裂造成密闭制冷系统氟利昂泄漏，机房和临时登记室没有任何排风设施，导致机房和临时登记室氟利昂气体超标，氧含量不足，库管员孙永在机房查看仪表和在临时登记室工作时安全意识不强，没有发现氟利昂泄漏，没有任何安全防护措施，房间密闭致使其窒息导致死亡，是本次事故的直接原因。
（二）间接原因：1.氟制冷机房未设置气体浓度报警装置和自动开启的事故排风机，当氟利昂泄漏时未及时报警、排除。 2.天成冷库工作人员安全意识淡薄，没有进行安全教育培训，没有认真开展日常安全隐患排查。3.天成冷库服务部没有制定事故应急救援预案或应急处置方案，事故发生后，救援人员盲目施救。4.出租方对承租方缺乏有效管理，没有履行好安全监管责任。5.制冷机房内违规搭建登记和临时休息场所。6.主管部门督促企业安全工作不到位。
（三）事故性质：经事故调查组认定：该起事故是一起一般生产安全责任事 故。
责任认定及处理建议
（一）事故中免于追究责任人员：孙永，天成冷库工作人员，未持有制冷与空调作业操作证，违章作业，对事故负直接责任和主要责任。鉴于孙永已经死亡， 对其免予处罚。
（二）对责任人的处理意见：详见附件
（三）对责任单位的处理意见：详见附件
事故防范和整改措施建议
详见附件
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